Ишемическая диабетическая стопа — серьезное осложнение сахарного диабета, возникающее из-за недостаточного кровоснабжения тканей нижних конечностей вследствие закупорки сосудов. Это состояние может привести к некрозу и ампутации при отсутствии своевременной диагностики и лечения. В статье рассмотрим основные симптомы ишемической диабетической стопы и методы ее лечения, что поможет пациентам и медицинским работникам лучше понять заболевание и принять меры для его предотвращения и управления.

Причины

Причины возникновения ишемической диабетической стопы аналогичны факторам, способствующим развитию синдрома диабетической стопы:

• периферическая полинейропатия – приводит к изменению формы стоп, что становится основной причиной повреждений нижних конечностей при длительной ходьбе или стоянии, снижает чувствительность и увеличивает риск возникновения гнойных и некротических процессов;
• ангиопатия – атеросклеротическое поражение сосудов, характерное для сахарного диабета, которое затрудняет кровоснабжение отдельных участков мягких тканей стоп, вызывая их ишемию;
• нейроостеоартропатия – возникает из-за повреждения нервных волокон и сопровождается изменениями в структуре костной ткани (остеопороз, нарушение целостности и структуры суставов, разрушение отдельных участков кости, предрасположенность к патологическим переломам);
• инфекционные заболевания кожи ног (в частности, грибковые инфекции);
• облитерирующие процессы в артериях нижних конечностей;
• травмы;
• вросшие ногти;
• деформации стоп;
• снижение иммунной защиты.

Врачи отмечают, что ишемическая диабетическая стопа является серьезным осложнением сахарного диабета, которое требует внимательного подхода к диагностике и лечению. Основные симптомы включают боль в ногах, особенно при физической нагрузке, а также изменение цвета кожи, отеки и появление язв. Важно, чтобы пациенты обращали внимание на любые изменения в состоянии своих ног, так как ранняя диагностика может предотвратить серьезные последствия.

Лечение ишемической диабетической стопы обычно комплексное и включает как медикаментозную терапию, так и хирургические вмешательства в тяжелых случаях. Врачи подчеркивают необходимость контроля уровня сахара в крови, что является ключевым фактором в предотвращении прогрессирования заболевания. Также важна реабилитация и регулярные осмотры у специалиста, чтобы минимизировать риск осложнений и сохранить качество жизни пациентов.

https://youtube.com/watch?v=5qMiF3BLE70

Симптомы

В начале заболевания ишемической болезнью нижних конечностей у пациента могут проявляться следующие симптомы:

• быстрая усталость ног;
• дискомфорт и болевые ощущения в ногах;
• перемежающаяся хромота (не всегда);
• отсутствие пульсации в сосудах на стопах;
• постоянный отек мягких тканей ног (в области щиколоток и стоп).

Кожа на пораженной конечности становится бледной и холодной. На фоне обесцвеченных участков кожи часто появляются зоны гиперпигментации, отличающиеся по цвету от окружающих тканей. На ногах могут возникать мозоли, долго не заживающие раны, потертости и трещины в области лодыжки, а также в области первого и пятого плюснефаланговых суставов. В дальнейшем на местах таких кожных повреждений формируются язвы, которые могут иметь различный размер, а их дно покрывается черно-коричневым струпом. Обычно из язв не выделяется экссудат, и процесс протекает в виде сухого некроза кожи.

В ходе ишемической болезни нижних конечностей, основываясь на данных о том, какое расстояние пациент может пройти, выделяют четыре основные стадии:

• I – пациент может пройти 1 км без болей;
• II – возможность пройти 200 м;
• III – боль появляется после преодоления расстояния менее 200 м;
• IV (критическая) – пациенту трудно пройти даже короткие дистанции, появляются признаки некроза пальцев стоп и первые симптомы сухой гангрены стопы или голени.

Развитию гангрены при ишемической болезни, протекающей в сухой форме, способствует длительное нарушение кровообращения. В результате ткани не получают достаточного количества питательных веществ, кислорода и жидкости, необходимых для обменных процессов. Эти нарушения приводят к отмиранию тканей в тех участках, где нарушен кровоток. В то же время иммунная система, защищая организм, изолирует некротизированные участки от здоровых тканей, образуя воспалительный валик, который четко отделяет пораженные ткани от нормальных.

Затем в области пораженной стопы начинается процесс мумификации. Из-за потери жидкости происходит усыхание некротизированных тканей, которые уменьшаются в объеме и приобретают черновато-коричневый оттенок.

Низкое содержание жидкости и отсутствие патогенных микроорганизмов замедляют процессы гниения в пораженных тканях. Кроме того, в организм выделяется меньше токсинов, чем при влажной гангрене, что снижает риск для пациента. В дальнейшем организм начинает отторгать омертвевшие ткани, что может привести к необходимости их ампутации.

Сухая гангрена может осложниться присоединением инфекции в любой момент. В таких случаях в пораженной области могут развиваться гнойные процессы, что приводит к возникновению влажной гангрены и значительной интоксикации организма. Это течение болезни может стать причиной развития сепсиса.

Диагностика

При обращении к врачу с описанными выше симптомами диагностика заболевания осуществляется в двух ключевых направлениях:

• анализ общего состояния здоровья пациента, страдающего от сахарного диабета;
• определение типа диабетической стопы.

Второй аспект диагностики имеет особое значение, поскольку дальнейшее лечение заболевания во многом зависит от его формы – ишемическая форма требует иного подхода, чем нейропатическая диабетическая стопа.

Для установления диагноза «ишемическая диабетическая стопа» специалист проводит ряд мероприятий:

• выясняет продолжительность, тяжесть течения и тип диабета;
• осматривает пораженные ткани ноги;
• проводит тесты для оценки чувствительности (тактильной, температурной, вибрационной), а также измеряет лодыжечно-плечевой индекс и рефлексы;
• назначает лабораторные анализы для определения уровня глюкозы, холестерина, липопротеинов, гликозилированного гемоглобина в крови, а также для выявления кетоновых тел и сахара в моче;
• выполняет бактериологический посев из краев и дна язвы.

Для оценки степени поражения тканей и сосудов ног применяются следующие исследования:

• УЗДГ сосудов ног – позволяет определить проходимость артерий, оценить скорость кровотока и измерить давление в артериях;
• рентгеноконтрастная ангиография (пункционная, по Сельдингеру или окклюзионная) – дает возможность провести детальное исследование сосудов ног;
• периферическая КТ-артериография.

Для анализа изменений в микрогемодинамике пораженной ноги используются следующие методики:

• лазерная допплеровская флуометрия;
• компьютерная видеокапилляроскопия.

Для оценки состояния сердца и почек пациенту могут быть назначены дополнительные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек и другие.

https://youtube.com/watch?v=ImLiWQklO0U

Лечение

Лечение ишемической формы диабетической стопы может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Медикаментозная терапия показана лишь в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано пациенту.

Основные цели консервативного лечения, которое чаще всего служит дополнением к хирургическому вмешательству, направлены на:

• компенсацию состояния при сахарном диабете;
• устранение симптомов критической ишемии стопы;
• подготовку микроциркуляторного русла;
• предотвращение вторичных инфекций.

В рамках медикаментозной терапии пациентам могут быть назначены:

• реологические растворы: Реомакродекс, Реополиглюкин;
• дезагреганты: Трентал, Курантил;
• спазмолитические средства: Папаверина гидрохлорид, Но-шпа.

Курс консервативного лечения может длиться от 7 до 10 дней.

В некоторых случаях, если у пациента имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, может потребоваться назначение диуретиков и ограничение объема вводимых внутривенно растворов. Кроме того, все внутривенные вливания должны проводиться медленно.

Еще одним эффективным методом лечения ишемии диабетической стопы является внутривенное введение простагландина Е1 (60 мг в сутки с 250 мл раствора натрия хлорида 0,9%). Клинические исследования показывают, что применение этого препарата у 60% пациентов с данным диагнозом приводит к значительному улучшению состояния. В некоторых случаях курс терапии может быть продлен до 28 дней. Если стандартный курс обеспечивает необходимый эффект, пациента переводят на обычную дезагрегантную терапию.

В качестве дезагреганта при ишемической форме диабетической стопы могут использоваться инъекционные и таблетированные формы препарата Вессел Дуэ Ф (Vessel Due F). Активный компонент этого лекарства – сулодексид – является натуральным веществом, получаемым из тонкого кишечника свиней. Он улучшает реологические свойства крови, снижает уровень триглицеридов и обладает антикоагулянтным, антитромботическим, ангиопротекторным и профибринолитическим действием.

Хирургическое вмешательство при ишемической диабетической стопе показано в следующих случаях:

• возможность восстановления сосудистого русла с помощью реконструктивного вмешательства;
• неэффективность консервативного лечения.

Однако в некоторых ситуациях хирургическое вмешательство может быть невозможно из-за следующих противопоказаний:

• наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда в течение последних 3 месяцев;
• онкологические заболевания;
• недостаточность кровообращения III-IV степени.

Возраст пациента не является препятствием для выполнения реконструктивной операции, а сахарный диабет, наоборот, служит основанием для более быстрого вмешательства, так как на фоне этого заболевания ишемия может быстро привести к деструктивным изменениям.

Выбор типа хирургической операции для устранения ишемии зависит от конкретного клинического случая. Если у пациента обнаружены только стенотические изменения в артериях ног, проводится транслюминальная ангиопластика, направленная на восстановление просвета сосуда с помощью баллонного расширения. Однако такая операция не может быть выполнена при наличии кальциноза в области сужения. В остальных случаях эффективность вмешательства составляет 60-95% в зависимости от локализации стенозов. По мнению ведущих сосудистых хирургов, такая операция при диабете является предпочтительной и лучше переносится пациентами по сравнению с реконструктивными вмешательствами.

Если у пациента выявляются пролонгированные стенозы или окклюзии, для восстановления кровотока могут проводиться стандартные реконструктивные шунтирующие операции. Хирург должен точно определить область для наложения как проксимального, так и дистального обходного пути (анастомоза), чтобы обеспечить максимальный приток крови к пораженному участку и отток от него.

При выполнении сосудистой реконструкции на уровне аорто-бедренных артерий верхний обходной путь накладывается с аортой на уровне нижней брыжеечной артерии, а не в области бифуркации, так как на уровне бифуркации аорты чаще возникают атеросклеротические процессы, что может привести к необходимости повторного шунтирования.

Если реконструкция выполняется на уровне бедренно-подколенных артерий, проксимальный анастомоз осуществляется из общей бедренной артерии по типу «конец в конец» или «конец в бок». При подколенно-стопных или подколенно-берцовых реконструкциях верхний обходной путь начинается с подколенной артерии по типу «конец в бок».

Если во время операции невозможно использовать аутовену пациента, хирург может применить трансплантат из искусственного материала, например, политетрафторэтилена. Диаметр протеза выбирается в зависимости от клинической ситуации (например, от позиции анастомоза: бедренно-подколенной, подколенно-берцовой и т.д.).

Сосудистые хирурги всегда подчеркивают своим пациентам важность своевременного выполнения реконструктивных вмешательств при ишемической диабетической стопе. Они предупреждают, что отказ от таких операций может привести к необходимости ампутации пальцев, половины стопы или верхней трети голени. По статистике, артерии при данной патологии остаются проходимыми в 90-95% случаев, что свидетельствует о возможности восстановления кровоснабжения путем шунтирования для большинства пациентов.

После операции пациентам назначаются препараты для улучшения кровотока и реологии крови, такие как:

• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• антибиотики.

Для уменьшения проявлений сахарного диабета, влияющего на заживление послеоперационных ран и состояние сосудов, рекомендуется наблюдение и лечение у эндокринолога.

В послеоперационный период двигательный режим расширяется постепенно, а после выписки пациентам рекомендуется соблюдать определенные ограничения в физической активности и образе жизни. Кроме того, таким пациентам необходимо находиться на диспансерном учете у сосудистого хирурга.

К какому врачу обратиться?

При возникновении болей и неприятных ощущений, а также при наличии долго незаживающих ран или трещин, необходимо обратиться к сосудистому хирургу. После проведения необходимых обследований, включая лабораторные анализы, ультразвуковую допплерографию сосудов ног и ангиографию, пациенту будет предложено медикаментозное и/или хирургическое лечение.

Ишемическая диабетическая стопа является серьезным заболеванием и требует незамедлительного начала терапии. Это осложнение сахарного диабета связано с закупоркой артериальных сосудов нижних конечностей, что приводит к ишемии стопы, а в дальнейшем может вызвать некроз тканей и гангрену. Поэтому людям с данным заболеванием крайне важно внимательно следить за своим здоровьем, регулярно проходить лечение основного заболевания и обращаться к сосудистому хирургу при первых признаках нарушения кровообращения в ногах.

Врач-хирург, доктор медицинских наук Косован В. Н. делится информацией о различных формах диабетической стопы:

https://youtube.com/watch?v=sn5646_slUs

Профилактика

Ишемическая диабетическая стопа является важным аспектом в управлении диабетом и предотвращении осложнений, связанных с этим заболеванием. Основная цель профилактических мероприятий заключается в снижении риска развития ишемии, инфекций и язв на стопах у пациентов с диабетом.

Одним из ключевых элементов является регулярный мониторинг состояния стоп. Пациенты с диабетом должны ежедневно осматривать свои ноги на наличие трещин, порезов, покраснений или других изменений. При обнаружении любых аномалий необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Кроме того, важно поддерживать надлежащую гигиену стоп. Рекомендуется мыть ноги ежедневно теплой водой с мягким мылом, тщательно высушивать их, особенно между пальцами, и использовать увлажняющие кремы для предотвращения сухости и трещин. Однако следует избегать нанесения крема между пальцами, чтобы не создать благоприятные условия для грибковых инфекций.

Выбор правильной обуви также играет критическую роль. Обувь должна быть удобной, не слишком тесной и не натирать кожу. Рекомендуется использовать специальные ортопедические стельки, которые помогут распределить нагрузку на стопу и предотвратить образование мозолей и язв.

Контроль уровня сахара в крови является еще одним важным аспектом. Поддержание гликемического контроля помогает снизить риск развития диабетической нейропатии и ишемии, что, в свою очередь, уменьшает вероятность возникновения осложнений на стопах. Пациенты должны регулярно проверять уровень глюкозы и следовать рекомендациям врача по лечению диабета.

Физическая активность также способствует ишемической диабетической стопе. Умеренные физические нагрузки помогают улучшить кровообращение, укрепляют мышцы и способствуют поддержанию нормального веса. Однако перед началом любой физической активности необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы избежать травм.

Наконец, важно помнить о регулярных медицинских осмотрах. Пациенты с диабетом должны проходить осмотр у врача-эндокринолога и подолога не реже одного раза в год. Специалисты могут выявить ранние признаки осложнений и предложить соответствующее лечение или профилактические меры.

Осложнения

Ишемическая диабетическая стопа может привести к различным осложнениям, которые значительно ухудшают качество жизни пациента и могут угрожать его здоровью. Одним из наиболее серьезных последствий является развитие гангрены, которая возникает в результате недостаточного кровоснабжения тканей. При этом происходит отмирание клеток, что может привести к необходимости ампутации конечности.

Кроме того, у пациентов с ишемической диабетической стопой часто наблюдаются инфекции, которые возникают на фоне нарушенного кровообращения и снижения иммунной защиты. Инфекции могут быстро прогрессировать, особенно если не предпринимаются меры по их лечению. Важно отметить, что у диабетиков заживление ран происходит медленнее, что увеличивает риск осложнений.

Другим осложнением является образование язв на стопах, которые могут быть как поверхностными, так и глубокими. Язвы могут инфицироваться и приводить к системным инфекциям, что требует более агрессивного лечения. Важно проводить регулярный осмотр стоп у пациентов с диабетом, чтобы выявить язвы на ранних стадиях и предотвратить их прогрессирование.

Также стоит упомянуть о возможности развития остеомиелита – воспаления костной ткани, которое может возникнуть в результате инфекции, проникающей из язвы. Остеомиелит требует длительного лечения, включая антибиотикотерапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

Нарушение кровообращения может также привести к хронической боли в конечностях, что значительно снижает физическую активность пациента и ухудшает его общее состояние. Это может вызвать депрессию и другие психоэмоциональные расстройства, что в свою очередь негативно сказывается на контроле уровня сахара в крови.

В заключение, осложнения ишемической диабетической стопы требуют комплексного подхода к лечению и профилактике. Регулярные медицинские осмотры, контроль уровня сахара в крови, а также соблюдение рекомендаций по уходу за стопами могут значительно снизить риск развития серьезных последствий и улучшить качество жизни пациентов.

Рекомендации по уходу за стопами

Уход за стопами является важной частью профилактики и лечения ишемической диабетической стопы. Правильный уход помогает предотвратить развитие осложнений, таких как язвы и инфекции, которые могут привести к ампутации. Ниже представлены основные рекомендации по уходу за стопами у пациентов с диабетом.

1. Ежедневный осмотр стоп. Каждый день необходимо внимательно осматривать стопы на наличие трещин, покраснений, язв, мозолей или других изменений. Особенно важно проверять межпальцевые пространства, так как там могут скапливаться инфекции.

2. Гигиена. Стопы следует мыть ежедневно теплой водой с мягким мылом. После мытья необходимо тщательно высушить стопы, особенно между пальцами, чтобы избежать избыточной влажности, способствующей развитию грибковых инфекций.

3. Увлажнение кожи. Для предотвращения сухости и трещин на коже стоп рекомендуется использовать увлажняющие кремы или лосьоны. Однако следует избегать нанесения крема между пальцами, чтобы не создать условия для размножения грибков.

4. Правильная обувь. Выбор удобной и подходящей по размеру обуви имеет решающее значение. Обувь должна быть свободной, не натирать и не сжимать стопу. Рекомендуется выбирать модели с мягким верхом и хорошей амортизацией. Также стоит избегать обуви на высоком каблуке и узкой носке.

5. Подбор носок. Носки должны быть из натуральных материалов, таких как хлопок или шерсть, чтобы обеспечить хорошую вентиляцию. Избегайте носок с швами, которые могут натирать кожу.

6. Регулярная стрижка ногтей. Ногти на ногах следует стричь аккуратно, чтобы избежать вросших ногтей. Лучше всего делать это после мытья ног, когда ногти становятся мягче. Если есть проблемы с ногтями, стоит обратиться к специалисту.

7. Контроль уровня сахара в крови. Поддержание нормального уровня глюкозы в крови помогает предотвратить повреждение нервов и сосудов, что, в свою очередь, снижает риск развития осложнений, связанных с диабетической стопой.

8. Регулярные осмотры у врача. Пациенты с диабетом должны регулярно посещать врача для профилактических осмотров стоп. Специалист сможет выявить ранние признаки проблем и предложить соответствующее лечение.

9. Избегание травм. Следует быть осторожным, чтобы не повредить стопы. Не ходите босиком, особенно на улице, и избегайте контакта с горячими поверхностями.

Соблюдение этих рекомендаций поможет сохранить здоровье стоп и предотвратить развитие ишемической диабетической стопы. Важно помнить, что раннее выявление и лечение проблем со стопами могут существенно улучшить качество жизни и снизить риск серьезных осложнений.