Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук профессора Э. К. Айламазяна

Сведения об авторах:

ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. А. Р. Хачатурян, ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, к. м. н. Л. В. Марютина

Рецензент:

заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ, д. м. н., профессор
Д. А. Ниаури

Что такое йоднегативная область?

Метод определения пораженных клеток на эпителии, простилающем шейку матки, называется пробой Шиллера. Врач наносит раствор йода и глицерина, смотря потом, окрасились ли все клетки внутреннего слоя. Охваченная воспалительным процессом область эпителия не будет окрашиваться в коричневый цвет, если у женщины развивается болезнь. Пораженное место остается светлым – это и есть йоднегативная зона.

Если при диагностике обнаружили светлый участок слизистой шейки матки, что это такое? Это изменения многослойного плоского эпителия, которые видны после диагностики Люголем.

Оценка состояния желез

Они называются открытыми железами (ОЖ). Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри железы начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление, — возникают ретенционные или наботовы кисты или закрытые железы (ЗЖ).

Кольпоскопическая оценка характера желез представляется очень важным критерием. В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замешены незрелым и зрелым эпителием, тогда вокруг желез имеется плоский эпителий, не возвышающийся над поверхностью и не отличающийся от окружающих тканей, что характерно для нормы. При атипии вокруг отверстия образуется приподнимающийся ободок белого цвета (ороговевающая железа), который должен привлечь внимание врача, поскольку там чаще находят признаки эпителиальной дисплазии.

Узкое плоское кольцо беловатого цвета вокруг устья железы с нечеткими контурами, как правило, характеризует доброкачественный характер.

Ганс Гинзельман считается автором метода. Я надеюсь, что мне удастся дожить до 2025 года и отпраздновать 100-летие кольпоскопии

За последние 100 лет кольпоскопия изменилась мало. Стала лучше оптика, появилась возможность фотографировать изображения, потом фотографии стали цифровыми, потом мы начали записывать видео, теперь мы можем демонстрировать кольпоскопическое исследование в режиме реального времени в тырнет и обучать широкую врачебную аудиторию. По большому счету, это все тлен. Надо посмотреть шейку под небольшим увеличением, потом под большим, можно через зеленый фильтр, потом обработать раствором уксусной кислоты, потом водным раствором йода.

На картинках последовательно простая кольпоскопия, проба с уксусом, проба с йодом. Все три «эрозии» вовсе не «эрозии», а довольно серьезные проблемы. Нижний ряд — аденокарцинома

Все остальное — классификация и трактовка результатов исследования. Я училась по классификации, принятой в 1990 году на Всемирном конгрессе по заболеваниям шейки матки и кольпоскопии в Риме. В 2002 году IFCPC пересмотрел эту классификацию, внес микроскопические изменения и до 2011 года весь мир, за исключением отдельных регионов России и Украины, использовал именно эту терминологию.

В 2011 году в Рио на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC классификацию снова перетряхнули и выпустили с минимальными поправками в жизнь.

К чему все это занудство. Кольпоскопия — не сложное исследование. Можно спорить о нюансах, о трактовках, можно говорить «Я так вижу», но есть глобальные моменты. Кольпоскопист должен дать определенное заключение. Очень простое, но состоящее из некоторых пунктов.

1. Удовлетворительная или неудовлетворительная кольпоскопия?

Это не «плохая» и «хорошая». Удовлетворительная кольпоскопия бывает тогда, когда врач отчетливо видит границу между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием.

Когда кольпоскопия неудовлетворительная?

1. Анатомическая особенность — ЦЭ (цилиндрический эпителий) к началу половой жизни полностью погрузился в цервикальный канал и никто никогда не говорил про «эрозию»
2. Возраст 30+ — чем старше женщина, тем вероятнее, что ЦЭ уже «спрятался» в канал
3. «Прижигали эрозию» — трудолюбивые гинекологи уже успели отметиться и уничтожили зону перехода и видимую часть ЦЭ. Теперь граница глубоко в канале и ее не видно.
4. ЦЭ занимает всю видимую поверхность шейки, границы есть, но где-то далеко. Иногда это называют «у вас эрозия на всю шейку», правильно называть это «аденоз»
5. Сильное воспаление или кровотечение затрудняет спокойный осмотр границ.

Если кольпоскопия неудовлетворительная, исследование можно заканчивать в виду его крайне низкой информативности. Кольпоскопист должен подробно изучать зону перехода — границу между двумя видами эпителия, потому что рак начинается именно там. Можно, конечно, выполнить кольпоскопию в полном объеме, но заключение необходимо начинать словами: «Кольпоскопия неудовлетворительная» и объяснять почему

2. Нормальная или не нормальная (аномальная) кольпоскопическая картина

Причем аномальная кольпоскопическая картина может быть двух типов: «не очень плохая» и «очень плохая» (не путать с «совсем плохая») В кольпопротоколе надо написать «НОРМА». Если не норма, то одно из двух: —
L-SIL
(
L-SIL-low grade squamous intraepithelial lesion
-низкая степень внутриэпителиального поражения) —
H-SIL
(
Н-SIL-high grade squamous intraepithelial lesion
— высокая степень внутриэпителиального поражения) Определить L-SIL или H-SIL не сложно, есть очень понятные отличия. Можно спорить в трактовках, можно не соглашаться с чужим заключением. Но если мы оказались на этом уровне, понятно, что не все хорошо, женщиной надо заниматься, а «эрозия» вовсе не «эрозия», а вполне возможно, предстадия рака. Или нет. Дьявол прячется в деталях

3. Подозрение на инвазию

Это кольпоскопическое заключение называется «совсем плохо», действовать тут надо быстро, потому что все, что можно было прохлопать и прошляпить, прохлопано и прошляплено до нас.

4. Другие кольпоскопические картины

Классификация в Рио внесла в эту категорию определенные изменения, которые часто видят кольпоскописты: стеноз, кондиломы, врожденные аномалии, полипы, последствия ранее проведенного лечения, воспаление, эндометриоз, врожденную зону трансформации.

Что-то из этого надо лечить, что-то не надо. Где прячется дьявол вы помните.

Таким образом, кольпоскопическое заключение может быть «Удовлетворительная кольпоскопия, норма», или » Удовлетворительная кольпоскопия, эктопия цилиндрического эпителия, норма «, или » Удовлетворительная кольпоскопия, L-SIL «, или еще как угодно.

Почему я в ярости

. Потому что ко мне на очный и заочный прием зачастили пациентки с кольпоскопическим заключением «ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ»

Давайте полюбуемся. Это очень простой кольпоскопический протокол, я тоже люблю такие заполнять — очень кратко, очень быстро, но все предельно ясно. Не заполнен анамнез, ну да бог с ним. Возможно, врач хорошо знает пациентку, или делает повторную кольпоскопию.

Что означает наличие йоднегативной зоны?

Неполное окрашивание определенной области шейки, которую называют йоднегативная зона на шейке матки, является серьезным симптомом, так как приводит к развитию опасных для жизни заболеваний. Рассмотрим основные причины, по которым возникает это явление.

1. Метаплазия шейки матки. Заболевание, которое часто возникает уже после наступления менопаузы, является предраковой патологией. При метаплазии происходит анатомическое изменение слоев, выстилающих шейку матки. При этой патологии клетки плоского эпителия появляются среди клеток цилиндрического эпителия, хотя в норме они там не должны быть.
2. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Причинным фактором возникновения является папилломовирус человека. При этом существует большая вероятность развития онкологической патологии. Физиологически болезнь представляет собой нарушение слоистости среднего и базального эпителия шейки матки.
3. Локальная атрофия МПЭ. Это изменение морфологии многоклеточного плоского эпителия на фоне нехватки эстрогенов. Возникает чаще после менопаузы. Представляет собой истончение эпителиального слоя.
4. Гиперкератоз или лейкоплакия. При визуальном осмотре это белые бляшки на эктоцервиксе. Причиной является хронический воспалительный процесс. Клетки могут трансформироваться в злокачественные образования.

Нечеткие границы окраса при диагностике свидетельствуют о начале патологических изменений выстилающих слоев, окрас более светлый. При четких границах подозрение на онкологию.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

• эрозии, дисплазии, эктопии;
• онкологические патологии;
• полипы;
• гиперплазия;
• эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Гинекологические заболевания, которые выявляются при кольпоскопическом исследовании

Как выявляется йоднегативная область на шейке матки?

Основным диагностическим методом при осмотре является кольпоскопия. Это прибор, который помогает увидеть состояние влагалища с помощью осветителя и окуляра, увеличивающего изображение до 40 раз. После окрашивания появляется йод негативная, то есть светлая область на шейке, которая свидетельствует о развитии патологии.

Кроме йода для диагностики применяется уксусная кислота. При взаимодействии пораженных участков эпителия и кислоты возникает такое явление, как ацетобелый эпителий шейки матки. Аномальной не является легкая степень белей. Если интенсивно побелели некоторые участки, это симптом нескольких заболеваний:

• ВПЧ-инфекции;
• аденокарциномы;
• незрелой метаплазии;
• воспалительного процесса;
• CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия);
• регенерации и репарации;
• эрозия шейки матки;
• врожденной ЗТ

Половая жизнь до процедуры

До процедура рекомендуется половой покой в течение двух дней
Не менее важно знать, можно ли заниматься сексом перед кольпоскопией. Для получения достоверных результатов при обследовании врачи рекомендуют воздержаться от секса перед исследованием. Этот срок должен составлять 1-2 дня.

Если же половой акт перед кольпоскопией был, то женщина обязательно должна предупредить об этом врача.

Воздержаться от половой жизни на протяжении 1-2 дней нужно для того, чтобы у врача была возможность оценить цвет и поверхность слизистой оболочки, сосудистый рисунок, есть ли измененные участки эпителия, открытые или закрытые железы.

Кроме половых актов не рекомендуется проводить спринцевания, использовать тампоны, свечи и другие вагинальные средства, если врач не назначил их.

Что делать, если обнаружены йод негативные зоны на шейке матки?

Любая патология эпителия этого органа приводит к развитию серьезных заболеваний. Поэтому после определения нездорового состояния эпителия, необходимо провести дополнительные обследования, чтобы исключить онкологические заболевания и другие патологические процессы с клетками. Но даже при таких результатах пробы Шиллера не всегда светлая область означает патологию. Чтобы удостовериться в правильности диагноза, необходимо провести дополнительные манипуляции.

1. Мазок – соскабливается с зева шейки матки, происходит анализ состава клеток, их принадлежности к определенному виду простилающего эпителия.
2. Биопсия – исследуются ткани, которые не отреагировали на йод и уксусную кислоту. Для забора материала используется кольпоскоп. Гистологический анализ дает возможность точно определить диагноз и лечение, а также помогает выявить онкологию на первых стадиях.
3. Анализ крови – исследуется биологическая жидкость для определения наличия онкомаркеров и паппиломовируса.

Осложнения и ограничения

Неблагоприятные последствия после Пап-мазка встречаются очень редко. Женщину следует предупредить в возможности слабых кровянистых выделений. Это нормально. Еще одно осложнение – присоединение инфекции. Однако вероятность ее очень низкая, поскольку при процедуре не повреждаются кровеносные сосуды и используются стерильные инструменты.

Хотя мазок по Папаниколау – один из лучших скрининговых методов, у него есть свои ограничения. Чувствительность одного Пап-теста в выявлении дисплазии шейки составляет в среднем 58%. Это значит, что имеющееся заболевание обнаружится лишь у половины из женщин, имеющих его на самом деле. Примерно 30% женщин с впервые диагностированным раком шейки имели отрицательный результат проведенного анализа.

Более высокой чувствительностью обладает ВПЧ-тестирование. В группе женщин после 30 лет оно позволяет диагностировать дисплазию в 95% случаев. Однако у более молодых женщин такой анализ становится менее информативным.