Доброкачественные новообразования матки занимают первое место среди всех опухолей женской репродуктивной системы и чаще поражают женщин детородного возраста от 20 до 35 лет.

По статистике у каждой 4 женщины в мире диагностируется миома матки. Одной из главных проблем является затруднение зачатия и даже бесплодие, а также высокий риск угрозы прерывания родов при наступлении беременности.

Несмотря на то, что опухоль имеет доброкачественный характер, некоторые виды миом обладают высоким риском малигнизации или перерождения в злокачественную опухоль.

Классификация

Опухоли матки могут быть гистологически типированы в соответствии с несколькими системами классификации, которые обычно основаны на Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) или на классификации ISGYP (Международное общество гинекологических патологов).

Наиболее широко принятой такой системой классификации стал реестр FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства).

В соответствии с реестром FIGO основные категории опухолей матки это:

• эпителиальные неоплазии;
• меземхимальные новообразования;
• смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли;
• вторичные опухоли.

Эпителиальные опухоли

Полипы эндометрия присутствуют у 24% всего женского населения, в основном у женщин старше 40 лет. Они имеют морфологически разную структуру, связанную с гормональным статусом, и состоять из гиперпластических или кистозно-расширенных желез в фиброзной строме с крупными толстостенными кровеносными сосудами.

Полипы эндометрия происходят из моноклональной пролиферации мезенхимы и не считаются предраковыми поражениями, но эпителиальный инвазивный рак эндометрия (EIC) может быть обнаружен в доброкачественных полипах эндометрия, а сами полипоидные массы эндометрия могут быть злокачественными — аденосаркома, злокачественная смешанная мультиплицированная опухоль эндометрия. Они связаны с длительной терапией тамоксифеном.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) определяется как пролиферация желез неправильной формы и размера с повышенным соотношением стромы по сравнению с пролиферативным эндометрием. Морфологические изменения лежат впределах от доброкачественных неоплазий до предраковых заболеваний. ГЭ развивается в результате эстрогенной стимуляции. Ассоциация с поликистозом яичников вероятна, но это все еще остается предметом дискуссий.

Классификация ВОЗ различает: типичные (простые/сложные) и атипичные (простые/сложные) гиперплазии.

Интраэпителиальная карцинома (EIC) характеризуется выраженно атипичными клетками, идентичными тем, которые наблюдаются при инвазивной серозной карциноме.

Карцинома эндометрия определяется как эпителиальная опухоль, обычно с железистой дифференцировкой, возникающая в эндометрии и способная проникать в миометрий с распространением в отдаленные участки. Поражения типа I (связанные с эстрогенами) и типа II (не связанные с эстрогенами) различаются с точки зрения их биологии, а также клинического течения.

Эндометриоидная карцинома — самое распространенное злокачественное новообразование эндометрия, на которое приходится более 75% всех случаев рака эндометрия. Она относительно редко встречается у женщин в пременопаузе. Гистологическая картина напоминает эндометрий пролиферативной фазы с менее 10% плоскоклеточной, серозной или муцинозной дифференцировки.

Серозная карцинома — агрессивная карцинома, на которую приходится 10% рака эндометрия. Ее отличает папиллярная архитектура с клетками, показывающими заметную цитологическую атипию.

Светлоклеточная карцинома составляет 1,6% всех маточных карцином и может иметь разные архитектурные особенности, такие как сплошная, папиллярная трубчатая или кистозная.

Муцинозная карцинома определяется наличием более 50% клеток, содержащих устойчивые к диастазе внутрицитоплазматические муцины. Она встречается редко редко, и обычно имеет железистое происхождение.

Плоскоклеточный рак очень редок и микроскопически сходен с аналогичной опухолью шейки матки.

Смешанная карцинома определяется как карцинома эндометрия, показывающая, по меньшей мере, один стромальный или мезенхимальный компонент, составляющий, по меньшей мере, 10% опухоли.

Переходно-клеточная карцинома встречается очень редко и определяется наличием более 90% клеток, напоминающих переходные уротелиальные клетки.

Мелкоклеточный рак очень редко встречается и напоминает мелкоклеточный рак легких.

Недифференцированная карцинома включает 1-2% опухолей, лишенных железистой или плоскоклеточной дифференцировки.

Мезенхимальные опухоли

Эти опухоли возникают в основном из двух различных тканей: миометрий (лейомиосаркома) и строма эндометрия (мезодермальная и стромальная саркома).

• Лейомиоома — очень распространенная пролиферация гладких мышц матки, обычно выявляемая у женщин старше 30 лет. Его рост зависит от гормонов, и типичные узелки состоят из завитых и собранных в «пучки» клеток гладких мышц.
• Эндометриальный стромальный узелок— это редкое поражение, встречающееся у женщин в возрасте 23-75 лет. Поражение может выпячивать в полость матки или расти в пределах миометрия. Микроскопически клетки напоминают нормальные пролиферативно-фазовые стромальные клетки эндометрия. Повреждение доброкачественное, но для точной оценки может потребоваться гистерэктомия.
• На лейомиосаркомуприходится 1,3% всех злокачественных неоплазий матки. Большинство из них расположены интрамурально. При этом клеточная атипия высокого сорта, высокий митотический индекс и некроз клеток становятся определяющими диагностическими критериями.
• Эндометриальная стромальная саркома (ESS)— это редкая опухоль (0,2% всех случаев рака матки), которая проникает в миометрий. Как правило, она делится на низкую степень (менее 5-10 митозов на 10 HPF с минимальной клеточной атипией) и стромальную саркому высокого уровня.
• Разные мезенхимальные опухоли необнаруживают преобладающего мышечного компонента или стромальной дифференцировки и включают: эндометриально-стромальные-гладкомышечные опухоли (состоящие из смеси эндометриальных стромальных и гладкомышечных клеток) и аденоматоидные опухоли (доброкачественное поражение матки и миометрия, происходящие из мезотелия с формированием желеподобных структур).

Смешанная эпителиально-мезенхимальная неоплазия

• Аденофибромаобычно встречается у женщин в постменопаузе. Она имеет тенденцию рецидивировать. Она представляет собой смесь эпителиальных клеток с мезенхимальными .
• Карцинофиброма— очень редкое повреждение, поведение которого еще не ясно. Она состоит из смеси злокачественных эпителиальных, а также доброкачественных мезенхимальных клеток.
• Аденосаркома— это редкая двухфазная опухоль, которая может возникнуть в любом возрасте. Это низкосортное новообразование с возможностью рецидива и метастазирования. Характеризуется доброкачественными эпителиальными и саркоматозными мезенхимальными компонентами.
• Карциносаркома (злокачественная смешанная мезодермальная саркома — MMMT)до сих пор остается предметом дискуссий: ранее онао пределялась как саркома, но в настоящее время она считается вариантом карциномы на основании недавних клинических, гистопатологических, цитогенетических и молекулярных данных. На его долю приходится 5% всех злокачественных новообразований тела матки. Микроскопически это показывает примесь карциноматозных или саркомоподобных элементов, что приводит к характерному двухфазному виду. Он выглядит как большая мягкая полипоидная масса с участием эндометрия, и миометрия. Карциноматозный компонент может состоять из папиллярных серозных, эндометриоидных или прозрачных клеток, стромального компонента круглых или веретенообразных клеток.

Гестационные трофобластические опухоли

Гестационные трофобластические новообразования представляют собой опухолевые заболевания, возникающие из плацентарной трофобластической ткани после аномального оплодотворения.

• Частичная гидатиформная родинкапредставляет собой аномальную плаценту, которая в значительной степени характеризуется примесью нормальных и отечных ворсин хориона.
• Полная гидатиформная родинка— это патологическая плацента, характеризующаяся аномальной трофобластической пролиферацией с участием большинства ворсин хориона.
• Инвазивная гидатимальная родинка обычно представляет собой следующий этап после полной родинки. Состоит из гидатиформных родинок в миометрии.
• Гестационная хориокарцинома— это злокачественное, часто метастазирующее новообразование, состоящее из неупорядоченного множества синцитиотрофобластических и цитотрофобластических элементов без ворсин хориона.
• Опухоль плацентарного участка (плацентарная или эпителиоидная трофобластическая опухоль)представляет собой редкое новообразование, происходящее из промежуточных клеток трофобласта в плаценте.

Вторичные опухоли

Это опухоли тела матки, возникающие вне матки. Они обычно представляют собой метастазы рака или сарком матки.

Причины возникновения и факторы риска

Точные причины развития как злокачественных, так и доброкачественных опухолей матки неизвестны. Пока можно говорить только о тех или иных факторах риска связанных с появлением маточных новообразований.

Факторы риска злокачественных опухолей матки

• заместительная гормональная терапия только эстрогенами (ЗГТ);
• отсутствие родов;
• избыточный вес или ожирение;
• прием Тамоксифена;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ;
• диабет;
• лучевая терапия таза;
• эстрогенпродуцирующие новообразования яичников;
• низкий уровень физической активности;
• синдром Линча;
• синдром Каудена.

Факторы риска доброкачественных новообразований матки

• гормональные изменения во время менопаузы;
• заместительная гормональная терапия только эстрогенами (ЗГТ) ;
• высокие базовые уровни эстрогенов/прогестинов;
• тамоксифен (нольвадекс, тамофен), применяемый для лечения рака молочной железы.

Механизм возникновения

Доброкачественная опухоль шейки матки является гормонозависимой, то есть формируется на фоне гормонального сбоя в организме. У женщин детородного возраста это происходит на фоне высокой активности половых гормонов. В период климакса или по причине резкого падения в крови уровня эстрогена и прогестерона опухоль чаще всего регрессирует.

Узел миомы на шейке матки формируется при повреждении сосудистой сетки в местах, где сосуды особенно сложно переплетены. Это провоцирует формирование из гипертрофированного слоя мышц узла миомы, который быстро развивается и растет вплотную к мышечному слою.

В случаях с раком все сложнее. Длительное нахождение вирусов (папилломы, герпеса) в слизистой оболочке шейки матки вызывает мутации, на фоне которых происходит перерождение клеток. Изначально подобная трансформация не носит злокачественный характер, но, как показывают исследования, часто приводит к развитию онкологического заболевания.

Клетки, подвергшиеся атипии, обладают способностью проникать в лимфу и кровь, посредством которых далее распространяются в другие ткани и органы.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом злокачественного новообразования матки становится аномальное вагинальное кровотечение. Оно может проявляться как изменение менструации (более тяжелые периоды, периоды, которые длятся дольше или периоды, которые происходят чаще, чем обычно), как кровотечение между менструациями или как кровотечение после менопаузы или выделения.

Другие признаки и симптомы злокачественных новообразований матки:

• необычные выделения из влагалища, которые могут быть неприятно пахнущими, похожими на гной или кровянистыми;
• боль во время полового акта;
• тазовая боль или давление;
• боль или чувство давления в области таза, нижней части живота, спины или ног;
• боль во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание или кровь в моче;
• боль во время дефекации, затрудненные дефекации или кровь в стуле;
• кровотечение из мочевого пузыря или прямой кишки;
• накопление жидкости в животе (асцит) или в ногах (лимфедема);
• необъяснимая потеря веса;
• отсутствие аппетита.

Доброкачественные опухоли чаще всего не проявляются никами симптомами. Первые признаки наличия новообразований проявляются тогда, когда опухоль достигает большого размера, или тогда, когда опухоль быстро растет и дегенерирует (при скручивании ножки миомы). При этом может возникнуть чувство сильного давления или боль.

Мочевые симптомы (возросшая частота мочеиспускания) могут возникнуть в результате сдавления мочевого пузыря, а кишечные симптомы (запор) могут возникнуть в результате сдавления кишечника.

Лейомиома

Это доброкачественная шишка на матке, которая развивается внутри мышечного слоя органа. Уровень клеточной дифференциации достаточно низкий. Диагностируется патология у пациенток в возрасте 35-45 лет. Строение новообразования узловатое, а тип может быть субмукозный, интерстициальный, субсерозный.

Главным осложнением патологии является нарушения функционирования внутренних органов, которые располагаются в непосредственной близости к опухоли. Нередко у пациенток отмечаются запоры устойчивого типа, а также гидронефроз почек.

Также как и предыдущие виды доброкачественных опухолей, лейомиома характеризуется медленным ростом, отсутствием выраженной симптоматики. Признаки патологического процесса могут возникать лишь после того, как новообразование достигнет значительных размеров и начнёт оказывать повышенное давление на соседние органы.

Лейомиома может выражаться в этой ситуации сильными запорами, а также учащенным мочеиспусканием, либо же невозможностью совершать данный процесс. Основной причиной развития выступает нарушение гормонального фона, особенно если оно сочетается с сильными воспалительными процессами, прогрессирующее в эндометрии.

Диагностика

Обследование у женщины с подозрением на рак эндометрия включает в себя следующее:

• гинекологический осмотр — результаты могут быть нормальными, без грубых признаков заболевания, с маткой нормального размера, потому что кровотечение обычно происходит из эндометрия;
• лабораторные анализы— их результаты обычно неспецифичны, но помогают оценить общее состояние здоровья;
• визуализация — УЗИ органов малого таза и МРТ позволяют обнаружить новообразование, а часто и сделать выводы о его характере (доброкачественное или злокачественное)
• биопсия из подозрительной области органа — позволяет точно определить тип опухоли.

Тактика диагностики при подозрении на доброкачественную опухоль ничем не отличается.

Рак шейки матки

Злокачественная опухоль, занимающая второе место, как по показателю заболеваемости, так и по показателю летальности. Рак шейки матки по данным показателям уступает только злокачественной патологии молочной железы.

Факторы риска для развития рака шейки матки.

Наиболее значимое влияние на развитие рака шейки матки осуществляют следующие факторы:

• Раннее начало половой жизни;
• Недостаточный гигиенический уход за половыми органами;
• Частая смена полового партнера;
• Чрезмерная сексуальная активность;
• Венерические заболевания, инфекции мочеполовых путей в анамнезе;
• Вирусные инфекции, в особенности вирус простого герпеса и вирус папилломы человека;
• Табакокурение;
• Неграмотное применение оральной контрацепции.

Преморбидные (предраковые) состояния:

• Лейкоплакия;
• Эрозии шейки матки;
• Папилломы;
• Полипы.

Симптомы рака шейки матки

К основным симптомам относят:

• Болевой синдром;
• Лейкоррея(бели);
• Кровотечения;
• Симптомы со стороны мочеиспускательной системы связанны с прорастанием опухоли в мочеточник или мочевой пузырь. Такой рост вызывает учащенное мочеиспускание. В случае прорастания в мочеточник опухоль, вызывает нарушение отхождение мочи, способствуя образованию гидронефроза и инфекции мочевыделительной системы.
• Симптомы нарушения функции пищеварительной системы. С увеличением размеров, опухоль прорастает в прямую кишку. Вначале нарушается моторика и возникает затруднение отхождения кала, метеоризм. Позже появляются симптомы кишечной непроходимости.
• Общая симптоматика возникает на поздних этапах.

Диагностика рака шейки матки

Диагностические мероприятия включают:

• Выяснение жалоб, сбор анамнеза и физикальное обследование;
• Общий гинекологический осмотр;
• Осмотр шейки матки в зеркалах;
• УЗИ;
• КТ, МРТ;
• Эндоцервикальный соскоб, кюретаж, диагностическое выскабливание полости матки;
• Утероскопическое исследование и проведение прицельной биопсии.

Лечение злокачественных новообразований

Подавляющее большинство злокачественных опухолей тела матки излечимо, поскольку они имеют ранние симптомы и часто могут быть диагностированы своевременно.

Хирургическое лечение обычно необходимо для большинства злокачественных опухолей матки. Могут быть рассмотрены другие адъювантные или дополнительные методы лечения, такие как лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия.

В онкологических центрах Бельгии при выявлении онкопатологии матки междисциплинарная медицинская команда разрабатывает план лечения под конкретного пациента. Такой лечебный план основан на соответствующем диагнозу протоколе Европейского Сообщества Медицинской Онкологии (ESMO), на состоянии здоровья пациента и на индивидуальных особенностях опухоли.

Принимая решение о том, какое лечение предложить при онкопатологии матки, медицинская команда будет учитывать:

• тип опухоли;
• ее стадию;
• сорт (степень злокачественности) клеток;
• возраст;
• общее состояние здоровья;
• образ жизни больного.

Хирургия

В зависимости от особенностей течения конкретного онкозаболевания в бельгийских клиниках могут использоваться классические открытые операции с лапаротомией или же миниинвазивные методики с лапароскопией или роботизированной хирургией.

В зависимости от типа новообразования и наличия других проблем со здоровьем возможно проведение следующих типов открытых операций:

Тотальная гистерэктомия — удаление шейки матки и матки. Хирург также может удалить близлежащие лимфатические узлы.

Радикальная гистерэктомия — удаление шейки матки, матки, некоторых структур и тканей возле шейки матки, верхней трети влагалища и близлежащих лимфатических узлов.

Двусторонняя сальпингоофорэктомия — удаление как яичников, так и маточных труб. Обычно это делается одновременно с гистерэктомией.

Удаление лимфатических узлов в области таза, живота или совместно. Обычно это делается во время операции по удалению рака матки. Затем проверяют лимфатические узлы на наличие рака. Это помогает врачам составить прогноз и решать, нуждается ли женщина в другом лечении.

Оментэктомия удаляет сальник для проверки на наличие раковых клеток.

Малоинвазивные и роботизированные методы

В Бельгии в ряде случаев возможно хирургическое лечение опухолей матки с использованием эндоскопического доступа. Это дает сразу несколько преимуществ:

• меньшая травматичность операции;
• более короткий восстановительный период;
• возможность проведения операции у ослабленных больных, для которых полостная операция сопряжена с риском для жизни.

Роботизированная методика позволяет в еще большей степени развить преимущества малоинвазивных операций. Более высокая точность удаления опухоли дает возможность сохранять больше здоровой ткани. На ранних стадиях это предоставляет большие возможности для женщин по сохранению репродуктивной функции.

Сейчас в Бельгии существует даже возможность удаления больших опухолей (при их относительной доброкачественности) во время малоинвазивной операции. Новообразование в этом случае удаляется небольшими частями, которые выводятся из полости таза через эндоскоп.

Радиационная терапия

Лучевая терапия может быть использована для лечения любой стадии злокачественной опухолевой патологии матки. Возможно проведение как внешней лучевой терапии, так и брахитерапии.

Гормональная терапия

Гормональная терапия может быть назначена после операции на некоторых стадиях рака или саркомы матки. Она также может быть использована в качестве основного лечения прогрессирующего или рецидивного злокачественного новообразования.

Используемые препараты гормональной терапии могут включать:

• Тамоксифен (нольвадекс, тамофен);
• Мегестрол (Мегас, Апо-Мегестрол, Ну-Мегестрол, Лин-Мегестрол);
• Медроксипрогестерон (провера).

Химиотерапия

Химиотерапия может быть назначена как после операции, так и использована в качестве основного лечения прогрессирующего или рецидивного онкозаболевания матки.

Химиотерапия иногда проводится в тот же период времени, что и лучевая терапия, чтобы сделать атипичные клетки более чувствительными к радиации. Это называется химиолучевым лечением.

Используемые химиотерапевтические препараты могут включать:

• Доксорубицин (Адриамицин);
• Изофосфамид (Ифекс);
• Цисплатин (Platinol Aq);
• Паклитаксел (Таксол);
• Доцетаксел (Таксотер);
• Гемцитабин (Гемзар).

Клинические испытания

В запущенных случаях или при рецидивирующих опухолях в Бельгии у больных есть возможность участвовать программе лечения по еще не утвержденным для широкого использования методикам. Клинические испытания обычно предоставляют новые возможности дл таких больных и становятся шансом на продление жизни.

Причины

Опухоли половых органов и в частности матки представляют собой различные по своей природе процессы. Но их объединяет общее свойство: усиленный рост и деление клеток. Патологическая пролиферация происходит под влиянием многочисленных факторов – внутренних или внешних. В список провоцирующих состояний входят такие:

• Нейрогуморальные расстройства.
• Обменно-эндокринная патология.
• Опухоли яичников.
• Воспалительные и инфекционные заболевания.
• Менструальная дисфункция.
• Отсутствие беременностей и родов.
• Частые аборты в анамнезе.
• Перенесенные оперативные вмешательства.
• Пагубные привычки и профессиональные вредности.
• Прием некоторых препаратов.
• Генетическая предрасположенность.

Перечень нарушений, способных инициировать опухолевый процесс в матке, довольно широк. Поэтому в группу риска входят многие женщины репродуктивного и климактерического возраста. Но установить степень влияния того или иного фактора очень сложно, гораздо проще сказать, что патология развивается под воздействием многих причин. Так оно и есть на самом деле.

Лечение доброкачественных новообразований

Существует четыре основных критерия того, как будет лечиться доброкачественная опухоль матки — симптомы, размер опухоли, ее локализация и возраста больной.

Лечение доброкачественной матки должно быть индивидуальным, но некоторые стандартные принципы определяют решение.

• Бессимптомные миомы — не требуют лечения.
• Для женщин в постменопаузе используется в первую очередь выжидательная тактика, поскольку симптомы имеют тенденцию исчезать по мере уменьшения размеров миомы после менопаузы.
• Симптоматические миомы, особенно при планировании беременности предусматривают лечение посредством эмболизации маточных артерий или другими новыми методами (например, высокоинтенсивная фокусированная сонография). Возможна также миомэктомия.
• При новообразованиях с тяжелыми симптомами, когда другие методы лечения оказались неэффективными, проводится гистерэктомия с возможной предшествующей медикаментозной терапией (например, с агонистами ГнРГ — гозерелином, нафарелином).