Метастазы при раке молочной железы распространяются как гематогенным, так и лимфогенным путем. Они появляются уже на ранних стадиях заболевания, однако иммунная система оказывается способной к их быстрому уничтожению. При дальнейшем развитии патологического процесса или выраженном иммунодефиците эти механизмы дают сбой.

Для агрессивных форм рака характерно раннее активное метастазирование. Способность злокачественной опухоли к распространению определяется типом ее клеток. Гистологический анализ тканей, полученных путем биопсии или хирургического вмешательства, позволяет определить агрессивность имеющегося у женщины типа рака на ранней стадии.

Выявленные при КТ или сцинтиграфии метастазы рака молочной железы свидетельствуют о появлении вторичных очагов в других органах и тканях:

• легких;
• печени;
• костях;
• головном мозге.

Раковые клетки могут обнаруживаться как при первичном возникновении опухоли в груди, так и при ее рецидиве.

При таком заболевании, как рак молочной железы, метастазы способны к длительному существованию в скрытом состоянии, поэтому они могут обнаруживаться даже 5-10 лет после удаления первичной опухоли. Способствует их активизации воздействие провоцирующих факторов.

Что подразумевается под понятием «метастатический» рак молочной железы

Раковая опухоль груди состоит из миллионов клеток. Считается, они появились в результате «ключевых» мутаций, которые произошли в нормальной клетке молочной железы. Эти раковые клетки очень похожи на свою «материнскую» клетку. Поэтому такую опухоль называют первичный рак молочной железы, намекая на ее происхождение.

Некоторые клетки первичного рака молочной железы могут оторваться от него и переместиться в другие органы, образуя там новые опухоли. В такой ситуации говорят о появлении метастазов или вторичного рака, при этом злокачественные клетки этих новых (вторичных) опухолей не утрачивают свою схожесть с клетками первичного рака.

Место образования вторичных опухолей (в каких органах появились метастазы) предопределяет симптоматику: симптомы рака молочной железы с метастазами в легкие отличаются от симптомов при метастазирование этого рака в кости.

Лечение рака с метастазами на коже в России, Израиле и Германии

Предлагаем узнать, как проводится борьба с метастазами на кожных покровах в разных странах.

Лечение в России

Онкологические диагнозы в России, особенно на поздних стадиях, продолжают во многих клиниках звучать как приговор. Это не означает, что отечественная медицина не развивается, напротив, ежегодно во врачебную практику приходит новый опыт, профессиональные кадры и технологии, но по-прежнему злокачественные опухоли принято лечить за рубежом, если у человека есть такая возможность.

Связано это в первую очередь с тем, что многие диагнозы выявляются с большим опозданием, и не всегда в данном случае виноваты врачи. Нередко ответственность лежит на самих пациентах, не пожелавших вовремя обратиться к специалисту и проигнорировавших частичное ухудшение здоровья. Также проблемы лечения онкозаболеваний в России объясняются нехваткой квалифицированных кадров в провинции, дефицитом жизненно важных медикаментозных средств, низкой медицинской грамотностью среди населения и т.д.

При этом отзывы тех пациентов, которые прошли лечение в отечественных клиниках на ранней стадии заболевания, говорят об эффективности многих терапевтических процедур. Согласно статистике, при адекватно подобранной онкологической помощи злокачественные процессы могут полностью излечиваться в России при условии их раннего выявления. На IV стадии с метастазами подобный исход практически невозможен.

На стоимость лечения в клиниках Москвы и Санкт-Петербурга влияют такие факторы, как качество оснащения медучреждения профильным лечебно-диагностическим оборудованием, себестоимость расходных материалов, квалификация медицинского персонала и характер имеющегося онкозаболевания. Если принято решение об оказании пациенту паллиативной помощи, рассмотрим цены на нее на примере «Европейской клиники» (Москва):

• оперативное удаление опухолевых очагов — от 90 тыс. руб.;
• внутриполостная иммунотерапия — 12 тыс. руб.;
• курс химиотерапии — от 30 тыс. руб.;
• суточное пребывание в 2-местной палате — 4600 руб.;
• индивидуальный патронажный пост — 2900 руб. за каждые 12 часов.

В какую клинику можно обратиться?

• «Европейская клиника», г. Москва. Оказывает все виды онкологической и паллиативной помощи на договорной основе. Лечение может проводиться амбулаторно и в стационаре. В медучреждении есть все необходимое для качественной борьбы с онкологией, в том числе на последних ее стадиях.
• Клиника «De Vita», г. Санкт-Петербург. Негосударственный онкоцентр, 7 лет помогающий лицам, столкнувшимся с диагнозом «рак» на любой стадии заболевания. В клинике предлагается качественная и безотлагательная онкологическая помощь, в том числе паллиативного характера.

Рассмотрим отзывы к перечисленным медучреждениям.

Ангелина, 34 года. «Маме было совсем плохо, не помогали даже обезболивающие уколы, обратились в «Европейскую клинику» в надежде облегчить ее страдания. Метастазы, как и думали, оказались диагностированы повсюду, в том числе и кожные, и мы понимали, что никто не возьмется их лечить. Полагала, что маме осталось не больше месяца, но в клинике она почувствовала себя лучше, с момента обращения прошло полгода. Спасибо врачам за качественную работу».

Юлия, 37 лет. «Обратились с сестрой в клинику «Де Вита» в 2017 году с раком молочной железы и метастазами на коже. Была проведена мастэктомия, удалены пораженные участки дермы. Затем врачи назначили моноклональные антитела — новую процедуру, обещающую успех. Сестре действительно стало лучше, но никто не исключает риск осложнений и выявления новых метастазов в ближайшее время. В целом помощью врачей довольны, так как ситуация взята под контроль».

Лечение в Германии

Терапия рака с кожными метастазами в немецких клиниках зависит от таки обстоятельств, как согласие человека на сложную лечебную схему, стадия злокачественного процесса и количество метастатических опухолей, возможности медицинского учреждения. Большинству пациентов подбирается комбинированная терапия, большое значение в которой отводится радио- и химиотерапии.

При одиночных кожных метастазах немецкие врачи прибегают к хирургическому иссечению дочерних очагов, лучевой терапии и абляции. Если метастатических новообразований множество, применяется химио- и иммунотерапия, таргетное и гормональное лечение. Даже когда речь идет о IV стадии онкологии, врачи не стремятся свести терапию к паллиативной, поскольку современные достижения немецкой медицины позволяют трансформировать заболевание в разряд вялотекущих или хронических с сохранением нормального качества жизни.

Стоимость лечения метастазов зависит от их локализации, количества и общей площади. Влияет на сумму терапии и состояние первичного онкоочага, а также наличие осложнений в организме, к которым привело прогрессирование болезни. Лечебная тактика может быть радикальной, целью которой становится достижение полного устранения злокачественного процесса, а также паллиативной — удалению подлежат все метастатические опухоли, напрямую угрожающие жизни человека и негативно влияющие на его жизненно важные функции.

Средняя стоимость оперативного лечения метастазов с 14-дневным пребыванием в клинике составляет от 8 до 20 тыс. евро, терапия с помощью системы Кибер-нож обойдется в 10 тыс. евро.

В какие медучреждения можно обратиться?

• Клиника «Шарите», г. Берлин. Известный многофункциональный медицинский центр страны, предлагающий онкологическую помощь населению, в том числе паллиативного характера. В клинике ведутся разработки инновационных препаратов, обладающих противоопухолевым эффектом, применяются принципиально новые лечебные методики и технологии.
• Университетская клиника г. Эссен. Лидирующее медучреждение по высокоточной диагностике и современному лечению онкологических проблем. Оказывает профессиональную помощь лицам с диагнозом «рак» и «саркома» на любой стадии злокачественного процесса.

Рассмотрим отзывы к перечисленным клиникам.

Анна, 47 лет. «Моя подруга с раком молочной железы и метастазами весной ездила на лечение в клинику «Шарите». Работа специалистов ей понравилась, помогли ей там довольно неплохо, надеемся, все будет хорошо».

Оксана, 28 лет. «Мама получала лечение в Университетской клинике Эссена прошлой осенью. К сожалению, она не дожила до сегодняшнего дня. Спустя 7 месяцев после поездки в Германию скончалась. Но ее случай был, мягко говоря, безнадежный. Спасибо врачам за оказанную помощь».

Лечение рака с метастазами на коже в Израиле

Сочетание инновационных технологий и высокого профессионализма израильских онкологов помогает успешно бороться с онкологическими заболеваниями, в том числе и на продвинутых их стадиях. Даже при таком осложненном диагнозе израильским специалистам нередко удается добиться ремиссии и хронического течения онкопатологии.

Тактика лечения метастазов кожи зависит от вида и состояния первичной опухоли, количества и распространенности метастатических очагов, возраста и особенностей общего самочувствия пациента. Помимо хирургического вмешательства, израильские онкологи прибегают к криодеструкции, фототерапии, лазеротерапии, методике поверхностного соскабливания, таргетному лечению, химиотерапии, облучению и биологической терапии. Схема онкологической помощи подбирается для каждого пациента строго индивидуально.

Стоимость лечения зависит от статуса медицинского центра — в государственных клиниках цены обычно ниже, чем в частных; объема требуемых диагностических и терапевтических мероприятий, продолжительности курса и длительности пребывания пациента в стационаре, необходимости реабилитации. Стоимость терапии первичного онкопроцесса с нахождением пациента в клинике может составить от 23 тыс. долл., устранение злокачественных новообразований на кожных покровах — от 4,5 тыс. долл.

В какие медучреждения можно обратиться?

• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив. Частный онкологический центр, один из безусловных лидеров в Израиле. Здесь можно получить квалифицированные медицинские услуги в отношении любого онкозаболевания, в том числе на стадии метастазирования. Диагностика и лечение проводятся с помощью современного оборудования.
• Клиника «Шиба», г. Рамат Ган. Наличие инновационных технологий позволяет центру успешно работать в отношении такого сложного направления, как онкология. В клинике оказываются все виды профильного лечения, в том числе и паллиативного характера.

Рассмотрим отзывы к перечисленным медучреждениям.

Олеся, 34 года. «Знакомая ездила в «Ассуту» с онкологией матки и приехала оттуда совсем другим, практически здоровым человеком. Возможно, она успела захватить болезнь в самом начале, точно не знаю, но ситуация была не из лучших. Я рада, что она смогла найти хороших врачей».

Татьяна, 56 лет. «Рак груди обнаружен был у сестры еще в 2014 году. Операции сменялись рецидивами, и теперь я думаю, зря мы сразу не обратились в Израиль, зачем ждали 2020 год… В общем, этим летом у нее пошли метастазы по коже, болезнь снова вернулась. Съездили в клинику «Шиба», получили паллиативное лечение, состояние немного улучшилось, исчезли страшные боли, но прогноз пока остается нехорошим. Будем надеяться на чудо, а этот медицинский центр всем рекомендуем».

Как возникают метастазы

Раковые клетки из первичной опухоли рака молочной железы разносятся по всему организму с током крови или лимфы. Попав через кровеносные или лимфатические сосуды в другие органы, основная их часть там погибает. Но некоторые из них могут выжить и оставаться неактивными в «органе-ловушке» в течение многих лет. По непонятным причинам эти клетки через какой-то промежуток времени, который может исчисляться годами, начинают активно делиться, приводя к образованию метастаза. В последнее время активно ведется поиск причин, приводящих к выходу «из спящего состояния» раковых клеток, что может помочь найти эффективное лечение метастатического рака.

Принцип развития и пути распространения метастазов

Метастазы, расположенные на кожных покровах, — признак распространенного злокачественного новообразования в организме, соответствующего IV стадии онкозаболевания. Диссеминация онкоклеток может происходить лимфогенным (посредством лимфы) и гематогенным (через кровоток) путем, реже встречаются смешанный и имплантационный варианты формирования дочерних опухолей.

Метастатические новообразования на коже диагностируются нечасто. В основном они поражают органы, имеющие обильное лимфо- и кровоснабжение, например легкие, печень, желудок, а также лимфатический аппарат. Кожные метастазы встречаются не более чем у 9% людей, страдающих онкологией.

Чаще всего они располагаются вблизи первичной опухоли, за исключением рака почки — при прогрессировании этого онкозаболевания метастатические новообразования могут поразить любые участки эпидермиса, и в большинстве случаев они проявляются на волосистой части головы.

Отдельную группу онкозаболеваний представляют системные лимфопролиферативные процессы, или лимфомы. В этом случае поражение кожных покровов носит множественный обширный характер. Дочерние опухолевые очаги могут находиться на любом участке тела.

Куда чаще всего метастазирует рак молочной железы

Клетки рака молочной железы, циркулируя по организму, имеют свойство задерживаться в определенных органах и тканях. Путешествуя по лимфатической системе, они могут “найти пристанище” в любом лимфатическом узле. Чаще всего эти клетки поражают лимфатические узлы расположеные рядом с грудью, в области шеи и средостения.

Раковые клетки, распространяющиеся с током крови, чаще всего оседают в таких органах:

• костях,
• печени,
• легких.

Раковые клетки также поражают головной мозг, но это встречается редко.

Существует взаимосвязь между особенностями первичной опухоли и частотой поражения метастазами того или иного органа, то есть куда метастазирует рак молочной железы во многом зависит от его характеристик. Например, гормон-положительные опухоли (содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону) чаще всего метастазируют в кости и легкие, HER2-положительные раки — в печень и головной мозг.

Метастаз может диагностироваться как одиночное образование, в такой ситуации он называется “солитарным”. Но чаще встречается множественное метастазирование рака молочной железы, поражаются несколько органов, или в одном органе образуется несколько скоплений раковых клеток.

Рекомендуем прочесть статью о международной классификации рака по системе TNM. Какие параметры раковой опухоли включены в классификацию по этой системе, как расшифровываются результаты медицинского обследования — из этой статьи станут понятны многие нюансы.

Предполагаемый прогноз

Вероятность положительного прогноза МРМЖ зависит от некоторых факторов, в том числе и от того, насколько эффективным оказалось комплексное лечение.

Помимо этого онкология груди опасна тем, что скрытно дремлющие клетки в организме способны проявить свою активность через 10 лет даже после удаления новообразования. Вот почему в первые годы после радикального вмешательства присутствует высокая вероятность рецидивов и других осложнений.

Кроме грамотного подобранной терапии на длительность жизни влияет:

1. Возраст. У онкобольных женщин пожилого возраста активность обменных процессов в организме намного ниже, чем у молодых, поэтому малигнизация происходит медленнее.
2. Тип ткани, затронутой метастазами. Формирование вторичных злокачественных включений в жизненно важных органах существенно понижает их рабочую функциональность.
3. Процентный показатель мутированных клеток, зависимых от гормонов. При преобладающем присутствии гормонозависимых клеток применение гормонотерапии позволяет результативно подавить активность злокачественного заболевания.
4. Общее состояние и возможности организма. Некоторые пациентки тяжело переносят 4 стадию патологию, в результате жизнедеятельность их организма находится на грани – он настолько истощается, что уже не в силах выдерживать поддерживающее лечение. А у других женщин организм еще может продолжать борьбу с недугом.

В таблице приведены данные средней статистики по вероятному прогнозу выживаемости в течение пяти лет при метастатическом раке:

Стадия	Клинические особенности	Показатель выживаемости
0	Атипичные клетки находятся только в границах первичной опухоли. Метастазы в близко расположенных тканях отсутствуют.	100%
1	Неоплазия имеет размер не больше 2 см. Признаки малигнизации не наблюдаются.	100%
2	Если злокачественное включение размером меньше чем 2 см, и оно затрагивает лимфатические узлы либо опухоль не больше 5 см без метастазов в лимфоузлах, то это указывает на 2 стадию патологии.	93%
3	Вероятность пятилетней продолжительности жизни зависит от степени обширности поражения метастазов лимфоузлов. Вне зависимости от размера неоплазии (меньше или больше 5 см), в любом случае метастазы присутствуют в подмышечных и загрудинных лимфатических узлах. Опасность рецидива после операции сохраняется в течение 2-3 лет. На протяжении этого времени больной женщине необходимо регулярно посещать врача и проходить контрольное обследование.	72%
4	Правильно подобранные лечебные мероприятия направлены не на излечение, что уже невозможно, а продление срока жизни пациентки посредством переведения патологического процесса в хроническое состояние. Основная задача терапии – достижения ремиссии и уменьшение синдрома боли, что позволяет женщине жить дальше.	22%

Симптомы заболевания

Симптомы зависят от места локализации метастазов, куда распространился рак молочной железы. Но метастатический рак может сопровождаться и общими симптомами, такими как:

• чувство постоянной усталости;
• выраженная слабость;
• потеря аппетита.

Эти симптомы могут встречаться и при других заболеваниях, например, при простуде или гриппе. Поэтому если они появились, женщине не стоит сразу беспокоиться. К онкологу или врачу общей практики стоит обращаться, когда продолжительность этих симптомов превышает две недели.

В зависимости от поражения того или иного органа, может встречаться следующая симптоматика:

• При поражении лимфатических узлов можно нащупать под кожей плотные и безболезненные уплотнения. Если рак распространился на паховые или подмышечные лимфоузлы — возможен отек конечности на стороне поражения.
• Метастазы в кости могут привести к появлению боли. Позже, если рак не лечится, кость может потерять свою прочность и сломаться. Бывают случаи, когда при поражении кости метастазами рака молочной железы она начинает усиленно терять кальций, который поступает в кровь, что вызывает усталость, тошноту, раздражительность, спутанность сознания, запор и жажду.
• Если рак молочной железы распространился в печень, это сопровождается ухудшением общего самочувствия, появлением постоянной усталости. Также могут возникнуть неприятные ощущения в правой половине живота, его увеличение, тошнота и потеря аппетита.
• Рак в легких. Женщины, у которых поражаются легкие, как правило, жалуются на сухой кашель или на затруднение дыхания.
• Если образуются метастазы в головном мозге, у женщины могут появиться головные боли, общая слабость, проблемы с памятью, нарушения в поведение.

Купить онлайн

Одной из важнейших проблем современной онкологии является метастазирование опухолей. Понятие «злокачественность» опухоли связано прежде всего с ее способностью к инфильтративному росту и метастазированию. С клинической точки зрения, вопросы метастазирования также очень актуальны, так как большинство онкологических больных умирают от метастазов и диссеминации опухолевого процесса [1].

Метастазы в кожу (очаги вторичного опухолевого роста в дерму и/или подкожную жировую клетчатку), свидетельствующие о наличии злокачественного новообразования внутренних органов или меланомы, в практике клинициста встречаются редко [2]. В то же время на аутопсии они выявляются при 7—10,4% злокачественных новообразований [3—6]. Кожные метастазы в Европе и Америке встречаются у 0,7—0,9% всех больных раком внутренних органов, в Китае — у 1,02% [7].

По частоте метастазирования в кожу от всех метастазов при общем соотношении как у мужчин, так и у женщин лидирующее значение занимает меланома (45%), на втором месте — молочная железа (30%); далее идут опухоли головы и шеи (13%), эндокринные железы (12,5%), пищевод (8,5%), мочевой пузырь (8%), метастазы неизвестной природы без нахождения первичного очага (7,5%). Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков метастазируют в кожу в 5,5% случаев, печени — в 5%, почек — 4,5%, толстой кишки/прямой кишки — 4,5%, яичников — 4%, легких — 2,5%, эндометрия — 2%, полость рта — 2%, поджелудочной железы — 2%, мочевого пузыря — 1%, предстательной железы и яичек — менее чем по 1%. На локализацию кожных метастазов оказывают свое влияние и гендерные различия. Так, у женщин наиболее распространенными являются метастазы в кожу молочной железы (70%) и меланомы (12%), далее по частоте метастазирования злокачественных новообразований в кожу у женщин наблюдаются метастазы из опухолей яичников, головы, шеи, легких. У мужчин лидирующее положение кожных метастазов занимает меланома (32%), опухоли головы и шеи (16,5%), легких (12%) и опухоли толстой кишки (11%). Возраст также играет определенную роль. Так, метастазирование рабдомиосаркомы, лейкемии и нейробластомы чаще наблюдается в детском возрасте [8].

Метастазирование — стадийный процесс, основными этапами которого можно считать:

1) отделение опухолевых клеток от основного узла и попадание их в кровеносные и лимфатические сосуды;

2) циркуляция опухолевых клеток в крови или лимфе;

3) прилежание клеток к сосудистой стенке и образование опухолевого эмбола;

4) выход клеток из сосуда и пролиферация их с образованием метастатического узла [1, 5, 6].

На каждой из этих стадий на процесс метастазирования воздействуют факторы, способствующие или тормозящие его развитие. Метастатический потенциал увеличивается по мере приобретения злокачественной клеткой локомоторного фенотипа, способности к стимуляции новообразования сосудов, подавление апоптоза и так далее [5].

При метастазировании следует различать два явления: карцинемию и образование метастазов. Есть еще промежуточное звено — оседание и приживление опухолевых клеток, циркулирующих в крови и лимфе. Метастазы развиваются гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Для образования метастаза недостаточно попадания клеток в ток крови и лимфы. Нередко удается обнаружить опухолевые клетки, циркулирующие в крови и лимфе у больных раком, не имеющих метастазов. Этот факт подтверждает значение «тканевой почвы» для развития в ней метастазов [1].

В зависимости от способа переноса опухолевых клеток и их конгломератов различают лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный, по стенкам серозных полостей, а также имплантационный пути метастазирования опухолей [2]. Гематогенный и лимфогенный пути взаимосвязаны, часто неотделимы друг от друга. Преимущественный путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов [1].

Зачастую метастазы злокачественных опухолей в кожу являются первым клиническим признаком рецидива болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или начальным клиническим проявлением болезни, когда подозрение на опухоль еще отсутствует. Выявлению скрытого первичного злокачественного очага способствует обнаружение кожных метастазов, имеющих гистологическую структуру первичной опухоли [5, 9]. Важно учитывать, что продолжительность жизни при наличии метастазов, в том числе и в кожу, чрезвычайно мала и зависит от типа первичной опухоли и ее клеточного состава. При раке молочной железы она составляет в среднем 13,8 мес, при меланоме — 13,5 мес, при раке пищевода — 4,7 мес, прямой кишки — 4,4 мес, поджелудочной железы — 3,3 мес, легких — 2,9 мес, желудка — 1,2 мес [10, 11].

Обычно метастазы локализуются вблизи первичной опухоли и клинически характеризуются плотными твердыми узлами или фиброзными бляшками, выступающими над уровнем кожи и нередко более васкуляризированными по сравнению с окружающей здоровой кожей. Цвет их варьирует от розового до багрово-красного или фиолетового, а при меланоме — от синего или серого до черного. Кожные метастазы могут быть одиночными или множественными. Вначале они бессимптомны, не изъязвлены и клинически напоминают кисту или липому. Их появление сопровождается стремительным ростом, который со временем замедляется. На поздних этапах кожные метастазы могут не только изъязвляться, но и ороговевать [2, 5]. Ряд кожных метастазов имеют характерную клиническую картину [2].

Гистологически выделяют четыре разновидности кожных метастазов: внутрисосудистые, интерстициальные, узловые, внутриэпидермальные (эпидермотропные). Иногда в биоптате могут присутствовать более одного из этих признаков. Обычно при метастазах наблюдают диффузную инвазию раковыми клетками всей кожи, расширение лимфатических сосудов дермы, их закупорку массами опухолевых клеток (инфаркт лимфатического протока). Выделяют также следующие типы строения метастазов: аденокарциноматозный, плоскоклеточный, светлоклеточный, крупноклеточный, альвеолярный и недифференцированный (главным образом мелкоклеточный). Наиболее распространены аденокарциноматозный и недифференцированный типы, а также светлоклеточный. Метастазы мелкоклеточного, или овсяноклеточного, недифференцированного рака (чаще легких) напоминают базалиому, особенно недифференцированную солидную, но в них отсутствует частокольное расположение клеток по периферии комплексов [5, 12, 13].

Диагноз метастаза злокачественного новообразования в кожу устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, результатов цитологического и гистологического исследования. Иногда для установления локализации первичной злокачественной опухоли прибегают к иммуногистохимическому исследованию метастаза. Окрашивание на простатоспецифический антиген (PSA) PSAP характерно для первичного рака простаты; на тиреоглобулин TTF-1 — для фолликулярного рака щитовидной железы; на кальцитонин — для медуллярного рака щитовидной железы; на человеческий хорионический гонадотропин — для хориокарциномы; на почечный канальцевый антиген — коэкспрессия ЕМА и виментин, CD 10, RCC-Mа — для рака почки; на СА 125, CK 7, ER/PR, WT-1 (serous CA) — для рака яичников; для рака молочной железы — СК 7, ER/PR, маммаглобулин, GCDFP-15 — для рака молочной железы; CK 20, CK7, CDX2, виллин — для рака толстой кишки; виментин, S100, тирозиназа, меланин-А (MART-1), HMB45, MITF — для меланомы; для исключения лимфопролиферативного заболевания проводят иммунофенотипирование (на общий лейкоцитарный антиген — LCA). Новые технологии, включая иммуногистохимию и электронную микроскопию, значительно облегчают выявление первичного рака по кожным метастазам. Обнаружение же кожных метастазов может помочь врачу в установлении диагноза и корректировки плана лечения [5, 8, 14, 15].

Таким образом, поражения кожи при раке внутренних органов довольно разнообразны, что нередко усложняет диагностику. Мы наблюдали 3 случая развития метастазов в кожу из новообразований внутренних органов: больного со злокачественным новообразованием почки, простаты и грудной железы.

Приводим наши наблюдения.

Больной К

., 54 лет, обратился к дерматологу с жалобами на появление образований в области верхних конечностей, туловища, которые быстро увеличивались в размерах. Больного беспокоили одышка в покое и при физической нагрузке, кашель, общее недомогание, снижение массы тела на 8 кг в течение последних 6 мес. В анамнезе хронический бронхит. Объективно: кожные покровы бледные. На коже в области спины, живота, правой кисти и правого предплечья плотные опухолевые узлы от 0,5 до 5 см в диаметре цвета нормальной кожи, местами розовато-синюшного цвета в центре, чувствительные при пальпации (рис. 1, 2, 3). Подмышечные лимфоузлы увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающей подкожной жировой клетчаткой, чувствительны при пальпации.

Рис. 1. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области спины.

Рис. 2. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правого предплечья.

Рис. 3. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правой кисти.
С предположительным диагнозом метастазы рака в кожу больной был направлен в Красноярский краевой онкологический диспансер, где проходил обследование с 05.08.14 до 21.08.14.

Биопсия подмышечного лимфоузла справа и узла кожи передней поверхности живота была выполнена 07.08.14. Результаты гистологического исследования: в присланных фрагментах ткани определяются метастазы светлоклеточного рака солидного строения с обилием синусоидных капилляров, почечно-клеточный рак; слизь (–). Рентгенография органов грудной клетки: в легких определяются множественные очаговые тени размером от 0,5 до 1,5—2,0 см (метастазы?). Корни легких несколько расширены. Средостение без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: умеренное количество свободной жидкости; правая почка увеличена в размерах, с множественными эхогенными образованиями с нечеткими контурами. Общий анализ крови: СОЭ 68 мм/ч, гемоглобин 74 г/л, эритроциты 3,22·1012/л, тромбоциты 959·109/л, лейкоциты 13,79·109/л. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0,41 г/л, эритроциты (–), лейкоциты 0−1 в поле зрения, эпителий единичный. Соли ++++, бактерии (–). Коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ) — 18,4 с; протромбиновый индекс (ПТИ) — 65%; фибриноген 9,0 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (–); международное нормализованное отношение (МНО) (–).

Заключение:

рак правой почки IV стадии, метастазы в легкие, мышцы спины, кожу передней поверхности живота, правой кисти, правого предплечья, подмышечные лимфоузлы.

Больной выписан под наблюдение врачей общей лечебной сети для получения симптоматической терапии. 21.09.14 больной умер. Вскрытие не проводилось. Таким образом, обследование больного позволило обнаружить первичный опухолевый очаг у больного в области правой почки и определить очаги поражения в коже как метастазы из этого новообразования.

Больной М.

, 55 лет, обратился на прием к дерматологу 30.03.11 с жалобами на наличие множественных узелков на коже туловища и головы в течение нескольких месяцев без субъективных ощущений. Кроме того, больного беспокоили боли в костях, слабость, общее недомогание, снижение массы тела на 20 кг за 1 год. Процесс быстро прогрессировал. Из анамнеза известно, что до обращения к дерматологу находился в терапевтическом стационаре с 28.02.11 по 15.03.11 с диагнозом «Обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника с выраженным корешковым синдромом Th6—Th7 справа, мышечно-тоническим синдромом. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза (сосудистого и экзогенно-токсического) с умеренно выраженными вестибулоатоническими нарушениями координации». При поступлении в стационар больной жаловался на выраженные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, глубоком вдохе и выдохе, головные боли, общую слабость. Локальный статус при осмотре дерматологом (30.03.11): у больного кахексия, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, сухие на ощупь. На коже в области головы, туловища, верхних конечностей множественные узелки в диаметре от 0,5 до 2,0 см с четкими ровными контурами, плотной консистенции, цвета нормальной кожи и синюшно-розового, безболезненные при пальпации (рис. 4, 5). На основании анамнеза, клиники дерматологом заподозрен рак простаты с метастазами в кожу и кости. Больной направлен в онкологический диспансер, где выполнена биопсия узелка кожи. Заключение: эндокринная акроспирома с явлением малигнизации, очагами высокодифференцированной аденокарциномы потовой железы. Данное заключение вызвало сомнение, в связи с чем препараты были консультированы на кафедре дерматовенерологии Красноярского медицинского университета. В сетчатом слое дермы выявлены железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой (рис. 6). Заключение: патогистологические изменения могут быть при раке потовых желез, а также любой железистой опухоли. А.К. Апатенко [16] считает, что «…морфологические признаки рака потовых желез напоминают структуру любой другой железистой опухоли, в том числе метастатической. Весьма сходен он с метастазами рака поджелудочной железы, яичников, предстательной железы. Поэтому рак потовых желез можно с уверенностью диагностировать только при условии исключения метастазов этих опухолей».

Рис. 4. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу области головы.

Рис. 5. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу туловища.

Рис. 6. Биоптат кожи больного М. В сетчатом слое дермы видны железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Пациент дообследован в условиях Красноярского краевого онкологического диспансера. В препаратах ткани предстательной железы выявлена картина мелко-крупноацинарной аденокарциномы светлоклеточной.

На основании данных обследования выставлен окончательный диагноз

: «рак предстательной железы IV стадии T3N2M2. Метастазы в кости, в кожу. Болевой синдром выраженностью 2—3 балла».

Учитывая распространенность процесса и общее тяжелое состояние больного, специфическая полихимиотерапия не рекомендована. Пациент отправлен домой под наблюдение врачей общей лечебной сети. Больной скончался 14.08.11. Вскрытие не проводилось по настоянию родственников.

Больная Г

., 76 лет, обратилась к дерматологу 17.09.14 с жалобами на наличие множественных узлов в области правой молочной железы, сопровождающиеся легким чувством покалывания. Узлы появились в июле 2014 г. и быстро прогрессируют. Из анамнеза известно, что в 2011 г. проведена холецистэктомия лапароскопическим методом в связи с желчнокаменной болезнью. При гистологическом исследовании выявлена дифференцированная аденокарцинома в стенках желчного пузыря с инфильтрирующим ростом в мышечную оболочку. Полихимиотерапию и лучевую терапию больная не получала. Находится на учете у онколога. Локальный статус: в области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3,0 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (рис. 7). В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел плотной консистенции, безболезненный.

Рис. 7. Больная Г. В области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (17.09.14).
Клинический диагноз дерматолога: метастазы в кожу правой грудной железы и подмышечные лимфатические узлы справа. Рекомендована срочная консультация онколога. Больная обследована в Красноярском краевом онкологическом диспансере. За время обследования процесс на коже быстро прогрессировал. Узлы приобрели множественный характер с образованием конгломератов, распространились на другую молочную железу и переднюю брюшную стенку (рис. 8). 18.11.14 проведена открытая биопсия узла правой молочной железы. Микроскопическая картина: в представленных препаратах среза кожи: покровный эпителий плоский ороговевающий; в дерме придатки кожи в небольшом количестве, умеренный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, расположенный преимущественно периваскулярно и вокруг придатков кожи. На этом фоне определяется разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенных в один слой, очагово с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур, в части из которых определяется тонкая соединительнотканная строма. Комплексы опухолевых клеток определяются также в просвете сосудов (рис. 9).

Рис. 8. Больная Г. В области правой грудной железы конгломераты узлов, плотной консистенции с тенденцией к распаду. Узлы в области груди, левой молочной железы и передней брюшной стенки (10.01.15).

Рис. 9. Биоптат кожи больной Г. В препаратах разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенными в один слой, очагово, с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Выполнено иммуногистохимическое исследование с антителами в отношении: C-erB-2 ; Cytokeratin-20 [Ks20.8]; Cytokeratin-7 [-]; Estrogen receptor [1DS]; GCDFP-15 [-]; Ki-67 [Mib1]; Mammaglobin [304 – 1AS]; Progesteron receptor [PGr-636]. При иммуногистохимическом исследовании опухолевыми клетками диффузно выраженный цитоплазматически экспрессированный Cytokeratin-7; индекс пролиферативной активности Ki-67 — 90%; умеренная/выраженная экспрессия с частичным окрашиванием мембран Her 2/neo. Опухолевые клетки не экспрессируют Estrogen receptor, Progesteron receptor, Mammaglobin, GCDFP-15, Cytokeratin-20. Заключение: иммуноморфологическая картина соответствует карциноме неспецифического типа. Орган источник — молочная железа.

Окончательный диагноз

: «Рак правой грудной железы IV ст. Mетастазы в кожу правой молочной железы, передней брюшной стенки, грудной клетки». В настоящее время больная получает химиотерапию.

Таким образом, данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу злокачественных новообразований внутренних органов разнообразны, диагностика таких осложнений заболевания вызывает затруднения. Следует обратить особое внимание на те случаи, когда метастатические опухоли являются первым клиническим проявлением рака внутренних органов.

Конфликт интересов отсутствует.

Диагностика

В арсенале врачей существует достаточное количество диагностических процедур, позволяющих выяснить, как далеко рак молочной железы распространился. Применение того или иного диагностического теста во многом зависит от симптомов, которые появились у женщины, что помогает врачу заподозрить место локализации метастазов и назначить необходимое исследование. Часто проводится полное сканирование тела с помощью компьютерной томографии, позволяющей не пропустить бессимптомные очаги поражения. Так как метастазы при раке груди чаще всего поражают кости, легкие, печень, применяют следующие диагностические тесты:

• Сканирование костей.
• Анализы крови, позволяющие проверить, как функционирует печень. По результатам этих анализов в дальнейшем возможно назначение ультразвука или КТ печени.
• Рентгенография грудной клетки позволяет узнать, есть ли поражение легких.
• КТ или МРТ головного мозга.
• ПЭТ-КТ — гибридный метод медицинской визуализации, совмещающий в себе позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографию. Это исследование, которое помогает выявить мелкие метастазы.
• Биопсия очагов поражения раком легких и печени.

Процесс восстановления после лечения

Реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями — это система социальных, медицинских, психологических, организационных и прочих лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение клинических признаков болезни и формирование оптимальных условий для адаптации человека к окружающей среде при сохранении максимально возможного качества их жизни. На этом этапе проводится восстановление утраченных функций и психологических изменений у больного посредством медикаментозного, хирургического, физического и психотерапевтического воздействия.

Так как речь идет о последней, IV стадии онкопатологии, термин «реабилитация» трудно применим в отношении таких пациентов, так как выздоровления ждать не приходится. Врачи продолжают использовать паллиативные меры лечения в отношении негативной симптоматики рака, с больным и его родственниками работает психолог, возможно проведение общеукрепляющих процедур.

Методы лечения и прогноз

Процедура химиотерапии

Сложность лечения одновременно первичной опухоли и метастазов в том, что гистологический анализ не всегда показывает идентичность клеток. Если первичная опухоль чувствительна к эстрогену и растет под его влиянием, то клетки вторичного очага не имеют к нему рецепторов, так как костная ткань не имеет таковых. Чтобы выжить в новой среде, раковые клетки должны измениться и приспособиться к размножению.

Основные методы лечения костных метастазов:

• Бисфосфонаты – препараты, которые регулируют минеральный обмен и предотвращают переломы. Их употребление снижает интенсивность болезненных ощущений. Вводятся путем инъекций.
• Лучевая терапия – не менее 10 курсов. Прогноз считается положительным, если не происходит повторного образования вторичных опухолей.
• Химиотерапия уничтожает раковые клетки. В костную ткань препараты могут поступать локализовано. Таргетная терапия уменьшает степень негативного воздействия токсичных лекарств.
• Гормональная терапия применяется при наличии у вторичной опухоли чувствительности к гормонам.

Хирургическое лечение применяется при наличии одиночных метастазов, которые иссекаются. Возможно оперативное лечение на поздних сроках, если у пациентки имеются стойкие неврологические нарушения, а предполагаемый срок жизни не менее 6 месяцев по прогнозам врачей.

Прогноз и сколько живут

Если у пациентки в результате рака груди была поражена печень, то шансы на излечение минимальны. Прогноз и срок жизни будет определяться количество метастаз и своевременностью ух удаления. Одиночные новообразования удаляются путем резекции, лапароскопической радиочастотной абляции, плазмохирургического оперирования. При множественных метастазах подобные операции не проводят. Если метастаза в печени всего одна, то после ее иссечения пациенты живут еще 1-3 года.

При опухолях в системе легких, головном мозгу рак также неизлечим. Наихудшим прогнозом является метастазирование в более чем 3-х органах или системах.

Если при гистологии выявляется, что таковые клетки метастаз чувствительны к различным гормонам, то это дает шанс на успешное лечение и серьезное продление жизни. При правильном подходе и соблюдении всех мероприятий после метастазирующего рака груди второй стадии женщины проживают от 3-х до 5-ти лет.

Сколько живут пациентки с 3-4 степенью поражения молочных желез сказать невозможно. Многое зависит от злокачественности образования, общих кондиций, числа вторичных очагов.

Обезболивание

В состав системной терапии входят химио- и гормонотерапия, а также некоторые новые, включая дополнительные, методы. Эффект от ее применения проявляет себя не сразу, а при метастазах требуется быстрое воздействие, благодаря которому можно исключить их отрицательное влияние на головной и спинной мозг или костную ткань.

По этой причине важным является сочетание указанных методов с лучевой терапией. При локальной терапии применяют стероидные препараты, лучевую терапию и оперативное вмешательство, необходимое для устранения сдавливания тканей.